Stratégies de priorisation des patients en attente d'une coloscopie après un résultat positif au test immunochimique de recherche de sang occulte dans les selles (RSOSi) / Strategies for prioritizing patients awaiting colonoscopy after a positive immunochemical fecal occult blood test (iFOBT) result

CONTEXTE Le présent document ainsi que les constats qu'il énonce ont été rédigés en réponse à une demande du ministère de la Santé et des Services sociaux. L'objectif était de réaliser une recension des données publiées et de mobiliser les savoirs clés afin d'informer les décideurs publics et les professionnels de la santé et des services sociaux. Vu la nature de cette réponse, les constats qui en découlent ne reposent pas sur une évaluation de la qualité méthodologique des études avec une méthode systématique ou sur un processus de consultation élaboré. Le produit livré consiste en une réponse rapide. Aucune recommandation n'a été formulée par l'INESSS relativement aux constats énoncés. PRÉSENTATION DE LA DEMANDE: Le cancer colorectal (CCR) est la deuxième cause de mortalité par cancer au Québec, après le cancer du poumon. La Société canadienne du cancer (SCC) estime qu'en 2020, au Québec, 7 000 nouveaux cas de CCR auront été diagnostiqués et 2 700 décès associés à ce cancer auront été enregistrés [SCC, 2020]. Le CCR se développe suivant une accumulation graduelle de changements génétiques et épigénétiques qui mènent à la transformation de la muqueuse du colon normale en un cancer invasif. La plupart des cas de CCR se développent à partir d'adénomes bénins et évoluent vers des adénocarcinomes malins durant une période qui varie entre 10 et 15 ans [Binefa et al., 2014]. Le CCR est souvent asymptomatique aux stades précoces et il reste non diagnostiqué jusqu'aux stades avancés où le pronostic devient défavorable. Détecté à un stade précoce, le CCR peut être traité et guéri, le taux de survie à 5 ans approchant 90 % [Simon, 2016]. L'introduction de programmes de dépistage du CCR a contribué à réduire la mortalité due à ce cancer dans les pays développés [Rosello et al., 2019]. En 2010, le ministère de la Santé et des Services sociaux a amorcé le Programme québécois de dépistage du cancer colorectal (PQDCCR) dont l'objectif est d'accroître l'accès aux tests de dépistage et de réduire la mortalité associée à cette maladie. Ce programme recommande la recherche de sang occulte dans les selles (RSOS) tous les deux ans pour les personnes âgées de 50 à 74 ans, asymptomatiques et sans autre facteur de risque. Le test immunochimique de recherche de sang occulte dans les selles (RSOSi, aussi appelé FIT test) est disponible au Québec depuis 2013, en remplacement du test de RSOS au gaïac (RSOSg). Le seuil de positivité du test de RSOSi adopté au Québec est de 175 ng hémoglobine (Hb)/mL1 [INESSS, 2012]. Lorsque le résultat du test de RSOSi indique la présence de sang dans les selles, une coloscopie est recommandée pour préciser le diagnostic [MSSS, 2018]. La priorisation des patients pour l'accès à la coloscopie est faite en attribuant un rendez-vous qui tient compte de la priorité clinique, et ensuite de la date de réception de la requête par le centre hospitalier (formulaire AH 702). Les patients dont le résultat du test de RSOSi est positif sont jugés de priorité 3 (P3) (échelle à cinq niveaux [MSSS, 2018]), et ils devraient avoir accès à la coloscopie dans un délai maximal de 60 jours. Le délestage de plusieurs activités cliniques en raison de la pandémie de la COVID-19 a eu un impact important sur plusieurs activités médicales, dont le dépistage du CCR. Le délestage des activités en endoscopie a fortement diminué l'accès à la coloscopie et à l'investigation de ce cancer. Une diminution de près de 72 500 coloscopies a été observée durant l'année financière 2020-2021 par rapport à l'année 2019-2020 [MSSS, 2021]. En novembre 2021, un peu moins de 120 000 personnes étaient en attente d'une coloscopie, dont 65 % étaient hors délai depuis plusieurs mois (plus de 60 jours). À la même époque, le nombre de requêtes primaires (premiers examens) hors délai était près de trois fois plus élevé de celui de l'année prépandémie. Ainsi, 31 070 requêtes dépassaient le délai d'attente maximal comparativement à 11 894 requêtes à la même période de l'année prépandémie. À cela s'ajoute une baisse d'environ 160 000 du nombre de tests de RSOSi observée en 2020-2021 par rapport à l'année précédente [MSSS, 2021]. Une demande supplémentaire en coloscopie est donc à prévoir à l'occasion du rattrapage des listes d'attente associées à ces tests. MÉTHODOLOGIE: Questions d'évaluation: Quelles sont les différentes stratégies de priorisation des patients qui présentent un résultat de test RSOSi positif dans l'investigation du CCR dans un contexte de délais importants attribuables aux listes d'attente? Deux types de priorisation ont été recherchés : priorisation des patients basée sur le résultat quantitatif du test de RSOSi; priorisation des patients basée sur des caractéristiques autres que le résultat quantitatif du test de RSOSi (âge, sexe, biomarqueurs). Quelles sont les retombées cliniques d'une priorisation de l'investigation: pour les patients (CCR détectés et non détectés, CCR détectés à un stade précoce et avancé, survie)? Quel est l'impact du délai entre la coloscopie et le test de RSOSi sur l'incidence de CCR, de CCR avancé et de décès associés à la maladie? Dimension organisationnelle: Quelles sont les retombées organisationnelles de différentes stratégies de priorisation des patients sur les ressources hospitalières (nombre de coloscopies évitées et à réaliser, effet sur la liste d'attente)? Stratégie de repérage de l'information Scientifique: La stratégie de recherche et le repérage des documents tirés de la littérature scientifique ont été réalisés le 20 juillet 2021 en collaboration avec un conseiller en information scientifique. La recherche a été effectuée dans les bases de données bibliographiques MEDLINE, Embase, Cochrane Database of Systematic Reviews, Health Technology Assessment et NHS Economic Evaluation Database en employant les mots clés listés à l'annexe A. Une mise à jour des stratégies de repérage a été effectuée périodiquement jusqu'au dépôt de la version préliminaire du document. Les listes de références des documents retenus ont été consultées afin de repérer d'autres études pertinentes que la stratégie de recherche de la littérature aurait pu omettre. Les liens similar articles et cited by de l'interface PubMed ont été consultés pour chacune des publications scientifiques ainsi que des revues narratives pertinentes. RÉSULTATS: Le seuil de positivité du test de RSOSi adopté au Québec pour le dépistage du CCR est de 175 ng Hb/mL [INESSS, 2012]. La technologie utilisée au Québec est le OC-Sensor®. Des technologies différentes, comme le test FOB Gold, sont aussi utilisées dans d'autres juridictions. Bien que les protocoles d'utilisation soient différents entre les technologies, le résultat obtenu permet d'évaluer la présence de sang dans les selles. Une méta-analyse (quatre études; n = 4 126) a évalué la performance du test de RSOSi pour la détection du CCR en contexte de dépistage populationnel à des seuils inclus entre 100 et 200 ng Hb/mL. La sensibilité et la spécificité rapportées ont été respectivement de 81 % (IC 95 % 46-91) et de 94 % (IC 95 % 92-95) [Stonestreet et al., 2019]. Dans la perspective d'une priorisation pour la coloscopie de groupes de patients dont le résultat au test est positif en privilégiant des seuils plus élevés, la performance du test de RSOSi à des seuils supérieurs à 175 ng Hb/mL a été investiguée en contexte de dépistage du CCR. Des caractéristiques relatives à la performance du test précité ont été évaluées, notamment la sensibilité et la spécificité.

Indicadores de desempeño de un programa de rastreo de cáncer colorrectal en la provincia del Neuquén, Argentina, 2015-2019 / Performance indicators of a colorectal cancer screening program in the province of Neuquén, Argentina, 2015-2019

INTRODUCCIÓN: El cáncer colorrectal (CCR) es una causa frecuente de mortalidad en adultos. El objetivo de este estudio fue mostrar resultados de la implementación del Programa de Rastreo de Cáncer Colorrectal (PRCCR) en la provincia del Neuquén, Argentina. MÉTODOS: Se realizó un estudio retrospectivo con análisis de resultados de sangre oculta en materia fecal (SOMF) y videocolonoscopía (VCC) en personas de 50-75 años, en efectores del sistema de salud pública en 2015-2019. Se determinó porcentaje de participación, resultados de SOMF, realización de colonoscopía en pacientes con SOMF positiva y sus hallazgos, y valor predictivo positivo (VPP) para detección de lesiones y de CCR. RESULTADOS: Se analizaron 11 189 SOMF. La participación promedio fue 6,52% de la población objetivo. Tuvieron SOMF positiva el 24,6% de los participantes; de ellos, realizaron la VCC un 24%. Se encontró lesión significativa en el 24,8% (pólipos adenomatosos 21,9%, cáncer 2,9%), con un VPP para la detección de lesiones del 34,3%. Tuvieron adenomas avanzados el 7,4%. Repitieron la SOMF tras un resultado negativo (segunda o tercera ronda) el 17,6% de los pacientes, y realizaron una VCC de control tras el hallazgo de un pólipo adenomatoso el 13,7%. DISCUSIÓN: El PRCCR en Neuquén muestra algunos indicadores que deben mejorarse (cobertura, realización de VCC) y otros adecuados (frecuencia de lesiones). Ante las dificultades se pueden plantear medidas más focalizadas, como la aplicación de escalas de riesgo de CCR, rastreo bianual, etc.

INTRODUCTION: Colorectal cancer (CRC) is a leading cause of mortality among adults. The objective of this study was to show results of the implementation of the colorectal cancer screening program (CRCSP) in the province of Neuquén, Argentina. METHODS: A retrospective study was conducted, with analysis of fecal occult blood test (FOBT) results in people aged 50 to 75 years, in public hospitals between 2015- 2019. Participation rate, FOBT results, colonoscopy (CC) performance in patients with positive FOBT and their findings, and positive predictive value (PPV) for detection of lesions and CRC were determined. RESULTS: A total of 11,189 FOBT were requested. The average participation was 6.52% of the target population, 24.6% of the participants had positive FOBT, and 24% of them had a CC performed. A significant lesion was found in 24.8% (adenomatous polyps 21.9%, cancer 2.9%), with a PPV for the detection of lesions of 34.3%. Furthermore, 7.4% had advanced adenomas, 17.6% of the patients repeated the FOBT after a negative result (second or third round), and 13.7% had a control CC performed after the finding of an adenomatous polyp. DISCUSSION: The CRCSP in Neuquén shows some indicators that need to be improved (coverage, conduction of CC) and others that are adequate (frequency of findings). In view of these difficulties, some more focused screening measures can be considered, such as use of CRC risk scales, bi-annual screening, etc.

Rastreo de cáncer colorrectal Análisis de resultados en la provincia de Neuquén, Argentina, 2015-2019 / Colorectal cancer screening: analysis of results in the Province of Neuquén, Argentina, 2015-2019

INTRODUCCIÓN: El Programa de Prevención de Tumores de la Provincia del Neuquén recomienda la Sangre Oculta en Materia Fecal Inmunológica (SOMFi) como intervención de rastreo, con posterior confirmación por videocolonoscopía (VCC) en pacientes con resultado positivo. El objetivo del estudio fue conocer los resultados de la utilización de SOMFi, la realización de VCC confirmatoria y sus hallazgos. MÉTODOS: Se realizó un estudio retrospectivo, que analizó los resultados de SOMFi obtenidos en personas de 50 a 75 años en todos los efectores del Sistema de Salud Pública de Neuquén en el período 2015-2019 sobre la base de registros informáticos provinciales y de cada centro de endoscopía. Se determinó la frecuencia de resultados de SOMFi, de VCC en los pacientes con SOMFi positiva y sus hallazgos. RESULTADOS: De 9909 muestras analizadas, 23,1% fueron positivas. Se realizó VCC confirmatoria en 24,1% de los pacientes con SOMFi positiva; presentaron cáncer el 3,7% de los casos, pólipos el 35% y estudio normal el 61,3%. Los tipos histológicos de los pólipos fueron: tubular (49%), hiperplásico (21,3%), tubulovelloso (20%), aserrado (7,2%) y otros tipos (2,5%). DISCUSIÓN: La frecuencia de SOMFi positiva fue mayor a la publicada. Solo el 20% de los pacientes realizó VCC confirmatoria. La frecuencia de cáncer y pólipos encontrados fue similar a la de otros estudios publicados. Debe incrementarse la realización de VCC confirmatoria.(AU)

INTRODUCTION: Neuquén Province Cancer Prevention Program recommends Fecal Immunochemical Test (FIT) as a screening intervention, with subsequent confirmation by video-colonoscopy (VCC) in patients with a positive result. The objective of the study was to know the results of the use of FIT, the performance of confirmatory VCC and its findings. METHODS: A retrospective study was carried out. It analyzed the results of FIT in people aged 50-75 years, considering tests conducted in all agents of the Neuquén Public Health System in 2015- 2019 based on provincial computer records and data from each endoscopy center. The frequency of FIT results, VCC in patients with positive FIT and findings was determined. RESULTS: Of 9909 samples analyzed, 23.1% were positive. Confirmatory VCC was performed in 24.1% of the patients with positive FIT, with 3.7% having cancer, 35% with polyps and 61.3% of normal studies. The histological types of the polyps were tubular (49%), hyperplastic (21.3%), tubulovillous (20%), serrated (7.2%) and other types (2.5%). DISCUSSION: The frequency of positive FIT was higher than published. Only one in five patients with positive FIT underwent confirmatory VCC. The frequency of cancer and polyps was similar to the one found in other published studies. It is necessary to increase the number of confirmatory VCC.AU)

Informe rapido polietilenglicol st3350 daltons / Rapid report polyethylene glycol st3350 daltons

INTRODUCCIÓN: Descripción del problema: La colonoscopia es el principal método para la evaluación del colon, pero su eficacia diagnóstica y terapéutica depende del grado de calidad de la técnica. Las características que definen una colonoscopia de alta calidad son la exploración de todo el colon, una limpieza óptima y un tiempo de retirada del endoscopio menor a los 10 minutos desde el ciego hasta el recto. En este sentido, una preparación insuficiente reduce la calidad del procedimiento, incrementa el riesgo de aparición de complicaciones, disminuye la tasa de detección de adenomas, prolonga la exploración e induce a una nueva solicitud de endoscopia en un tiempo más breve del recomendado en la guías de práctica clínica. La visualización y evaluación óptima de la mucosa dependen de una adecuada preparación colónica. El método ideal de preparación del colon debe ser seguro, bien tolerado y efectivo, sin embargo ninguna de las opciones actuales cumplen todas estas características. En general, los pacientes consideran a la preparación colónica como la peor parte del proceso, lo cual es una limitante principal para que acepten su realización inicial y posteriores procedimientos periódicos en caso necesario. Las preparaciones iniciales para colonoscopia, fueron adoptadas de aquellas realizadas por los cirujanos, en pacientes sometidos a procedimientos abdominales o radiológicos. Originalmente incluían restricción dietética, así como la administración de laxantes y enemas, además de ayuno. Estas preparaciones intestinales, requerían la ingesta de un gran volumen de líquido (siete a 12 litros) durante varios días, lo cual generaba poca tolerancia, además de ganancia de peso por retención hídrica y alteraciones electrolíticas. Por esta razón, se fueron desarrollando soluciones osmóticamente balanceadas, en un afán de disminuir la cantidad del preparado a ingerir. Una de las primeras, fueron aquellas que contenían Manitol. Éste es un oligosacárido no absorbible, que ejerce un efecto osmótico intraluminal sin generar alteraciones hidroelectrolíticas. El problema principal es que, al no ser absorbido, es fermentado por las bacterias del colon generando gas metano e hidrógeno, con el consecuente riesgo de explosión. Posteriormente, se fueron desarrollando soluciones más seguras como son las osmóticas no fermentables, tales como el Polietilenglicol (PEG) y el Fosfato Sódico (FS). El Polietilenglicol (PEG) y el Fosfato Sódico (FS) son las dos soluciones más utilizadas, ya sean solas o asociadas a otro fármaco para mejorar la calidad de la preparación y su tolerabilidad. Ambas han demostrado ser efectivas. El FS es mejor tolerado, mientras que PEG es más seguro. El FS se ha asociado a falla renal aguda por fosfatos y alteraciones electrolíticas severas por lo debe usarse con precaución en pacientes con riesgo. Hoy en día, éstas representan las dos soluciones más utilizadas existiendo múltiples esquemas de administración y combinación entre ellas. Así mismo hay otros métodos entre los que se encuentra la restricción dietética asociada a catárticos. Es indispensable que el médico gastroenterólogo y/o endoscopista, se encuentre familiarizado con las opciones existentes para la preparación colónica, así como su dosificación, tolerabilidad, seguridad y efectividad. MECANISMO DE ACCIÓN. FARMACOCINETICA Y BIODISPONIBILIDAD: El PEG es una molécula inerte con alto peso molecular (3350 daltons), que se disuelve completamente en cualquier solución. La fórmula original desarrollada a mediados de los ochentas incluía PEG, electrolitos y sulfato de sodio, para lograr un balance osmótico. Esto permite que la preparación, pase a lo largo del tracto gastrointestinal sin ocasionar absorción o secreción neta de líquidos o electrolitos. En general es bastante segura, y debido a que no existe fermentación, el PEG no produce gases combustibles. Los estudios iniciales mostraron amplia superioridad del PEG en dosis de cuatro litros, la tarde previa al estudio, comparado con los métodos previamente utilizados (restricción dietética, catárticos, laxantes) logrando así un mayor porcentaje de limpieza excelente-buena (92 vs 69%). EVALUACIÓN ECONÓMICA: El bidón por 4 litros de polietilenglicol es 2,6 veces más caro que el fosfato de sodio por 45 ml ($268 y $103, respectivamente a febrero de 2015). CONCLUSION: Si bien no hay un método ideal de limpieza colónica, el Propilenglicol 3350d es una estrategia segura en aquellos pacientes con riesgo de padecer trastornos hidoelectroliticos y en población pediatrica. Se recomienda la incorporación de polietilenglicol 3350d al Formulario Terapéutico para preparación colónica en el siguiente grupo de pacientes: -Pediatricos mayores de 2 años, -Mayores de 70 años, -Hiperparatiroidismo, -Insuficinecia renal, -Insuficiencia hepática, con ascitis, -Diabéticos insulinodependientes, -Enfermedad cardiaca, -Pacientes medicados con alguno de los siguientes fármacos: diuréticos, o inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) o Antagonistas de los receptores de Angiotensina II (ARA-II). Sigue siendo el fosfato de sodio la droga de primera línea para la preparación colónica ya sea para estudios de colonoscopia , como para cirugía colónica en pacientes sin factores de riesgo.